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北京大学第一医院PET/CT检查申请单

北京大学第一医院PET/CT检查申请单


  

姓名:

  
  


  
  

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病历号:

  
  


  

  

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科室:

  
  


  
  

病房:

  
  


  
  

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联系电话:

  
  

家庭电话:
手机:

  

  

临床诊断:

  
  


  

  


  

病情摘要:

  


  


  


  


  


  

  

糖尿病:

  
  

/       

  

  

申请检查部位:

  

(请勾选序号)

  
  

1.
躯干部(采集范围:外耳道水平至大腿中上部,不包括上肢);

  

2.
躯干部+脑部;

  

3.
局部(脑;心肌;胸部;腹部;其它:  

  

  

如有特殊要求部位请指出:

  

  

申请检查目的:

  

1. 肿瘤定性及分期   2.  寻找原发灶    3. 疗效评价    4. 制定放疗计划

  

5. 体检     6. 评价存活心肌      7. 其它:

  

  

申请单位:

  
  

医院
科医师:      

  


  


申请日期:

  

  

检查费用:

  
  


  


  

  


  

检查日期及时间:

  


  
  


  


  

  

地址:

  
  

北京市西城区西什库大街7号,

  

北京大学第一医院第二住院部南楼一层核医学科

  
  

邮政编码:

  
  

100034

  

  

预约电话:

  
  

010-83572732   

  

  

乘车路线:

  
  

公交1468612118701810等多条线路及地铁4号线可到

  

  

备注:

  




PETCT检查临床适应范围


一、肿瘤性疾病

1、恶性肿瘤高危人群(如有肿瘤家族史、癌前病变等)的常规检查,做到恶性肿瘤的早期发现和早期治疗。

2、诊断恶性肿瘤,对已发现的肿瘤性病变进行良恶性鉴别,并判断肿瘤的恶性程度。

3、确定已发现的恶性肿瘤的局部侵犯范围,并观察有无全身转移性病灶及其分布情况,指导临床制定合理的个性化治疗方案。

4、临床已经发现转移性肿瘤病变,用于寻找原发性肿瘤病变。

5
肿瘤生化或肿瘤标志物等检查指标异常,但临床或相关影像检查未发现异常,临床仍需进一步检查或待确诊者。

6、监测恶性肿瘤临床治疗(包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗等综合治疗手段)过程中的疗效,指导治疗方案的调整和选择,并评估预后。

7、恶性肿瘤经临床各种治疗后,监测有无肿瘤残留或复发病灶。

8、指导临床进行肿瘤定向组织活检及介入治疗的靶区定位。

9、恶性肿瘤精确放射治疗前和治疗过程中,确定肿瘤生物靶区,以提高疗效并减少正常组织的损伤。

10、恶性肿瘤生物学特点评价,对肿瘤诊治相关新药与新技术临床应用效果进行客观评价。


二、中枢神经系统疾病

1、脑肿瘤恶性程度判断、术前脑功能及预后评价;治疗后肿瘤复发与放射性坏死或纤维化的鉴别诊断;转移性脑肿瘤的诊断。

2、脑外伤、脑血管病变、精神疾病、感染性病变、药物成瘾与滥用、酗酒等脑功能的评价。

3、癫痫病灶的定位诊断与术前评价;痴呆的诊断(包括早期诊断和痴呆严重程度评价)及鉴别诊断;锥体外系疾病如帕金森病、阿尔茨海默病、亨廷顿病、混合性痴呆等临床诊断与病情评价;脑认知功能损害临床评价与研究。

4、神经系统疾病其他检查方法不能明确诊断或诊断困难者,可考虑此项检查。


三、心血管疾病

1、心肌梗死区存活心肌的准确判断,为冠状动脉再通术前患者的选择提供依据。

2、大动脉炎活动期的诊断与病情评价。

3、心肌病的鉴别诊断。

4、冠心病心力衰竭患者,冠脉重建术或心脏移植术前对心肌状况的评价。

5、心血管相关疾病其他检查诊断不能明确诊断者,根据具体情况可考虑此项检查。


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学海无涯,岐伯相伴

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