北京大学第一医院PET/CT检查申请单
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| | 体重: | kg | 身高: | cm | | 科室: |
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| | 联系电话: | 家庭电话:
手机: |
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病情摘要:
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| | 糖尿病: | 有 / 无 |
| | 申请检查部位: (请勾选序号) | 1.
躯干部(采集范围:外耳道水平至大腿中上部,不包括上肢); 2.
躯干部+脑部; 3.
局部(脑;心肌;胸部;腹部;其它:
) 如有特殊要求部位请指出: |
| | 申请检查目的: 1. 肿瘤定性及分期 2. 寻找原发灶 3. 疗效评价 4. 制定放疗计划 5. 体检 6. 评价存活心肌 7. 其它: |
| | 申请单位: | 医院
科医师:
申请日期: |
| | 检查费用: |
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检查日期及时间:
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| | 地址: | 北京市西城区西什库大街7号, 北京大学第一医院第二住院部南楼一层核医学科 | 邮政编码: | 100034 |
| | 预约电话: | 010-83572732 |
| | 乘车路线: | 公交14、68、612、118、701、810等多条线路及地铁4号线可到 |
| | 备注: |
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PET/CT检查临床适应范围
一、肿瘤性疾病 1、恶性肿瘤高危人群(如有肿瘤家族史、癌前病变等)的常规检查,做到恶性肿瘤的早期发现和早期治疗。 2、诊断恶性肿瘤,对已发现的肿瘤性病变进行良恶性鉴别,并判断肿瘤的恶性程度。 3、确定已发现的恶性肿瘤的局部侵犯范围,并观察有无全身转移性病灶及其分布情况,指导临床制定合理的个性化治疗方案。 4、临床已经发现转移性肿瘤病变,用于寻找原发性肿瘤病变。 5、
肿瘤生化或肿瘤标志物等检查指标异常,但临床或相关影像检查未发现异常,临床仍需进一步检查或待确诊者。 6、监测恶性肿瘤临床治疗(包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗等综合治疗手段)过程中的疗效,指导治疗方案的调整和选择,并评估预后。 7、恶性肿瘤经临床各种治疗后,监测有无肿瘤残留或复发病灶。 8、指导临床进行肿瘤定向组织活检及介入治疗的靶区定位。 9、恶性肿瘤精确放射治疗前和治疗过程中,确定肿瘤生物靶区,以提高疗效并减少正常组织的损伤。 10、恶性肿瘤生物学特点评价,对肿瘤诊治相关新药与新技术临床应用效果进行客观评价。
二、中枢神经系统疾病 1、脑肿瘤恶性程度判断、术前脑功能及预后评价;治疗后肿瘤复发与放射性坏死或纤维化的鉴别诊断;转移性脑肿瘤的诊断。 2、脑外伤、脑血管病变、精神疾病、感染性病变、药物成瘾与滥用、酗酒等脑功能的评价。 3、癫痫病灶的定位诊断与术前评价;痴呆的诊断(包括早期诊断和痴呆严重程度评价)及鉴别诊断;锥体外系疾病如帕金森病、阿尔茨海默病、亨廷顿病、混合性痴呆等临床诊断与病情评价;脑认知功能损害临床评价与研究。 4、神经系统疾病其他检查方法不能明确诊断或诊断困难者,可考虑此项检查。
三、心血管疾病 1、心肌梗死区存活心肌的准确判断,为冠状动脉再通术前患者的选择提供依据。 2、大动脉炎活动期的诊断与病情评价。 3、心肌病的鉴别诊断。 4、冠心病心力衰竭患者,冠脉重建术或心脏移植术前对心肌状况的评价。 5、心血管相关疾病其他检查诊断不能明确诊断者,根据具体情况可考虑此项检查。
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