直接胆红素=结合胆红素？错：http://www.ivdchina.org/authors/show-280.html 发布日期：2016-11-07 来源：检验视界网 作者：班得瑞
【案例经过】
很多医生都认为直接胆红素=结合胆红素。甚至一些检验科的同仁也认为如此。有时我们上班会接到临床医生询问胆红素测定准不准确的电话。首先，我先讲一个插曲，一天笔者正在窗口发化验单，常来的李大爷又挤进来了。小伙子咨询个事：我的胆红素测的是不是有问题呀？你给我看看。对这个大爷我们还是比较熟悉的，因为他是肝病，脸刚来的时候蜡黄蜡黄的，来的次数多了，又比较和蔼、幽默，所以我们对他印象都比较深刻，俗话说：久病成医。这样的病人对一些化验项目已经了解的很深入了，所以笔者不敢怠慢，拿过化验单仔细查看：上面显示总胆红素300.8umol/L，结合胆红素为101.8umol/L，非结合胆红素165.3umol/L。大爷怎么了，这个结果？“那你再看看这个”，另一张化验单显示总胆红素355.5umol/L，直接胆红素188.5umol/L。大爷接着说“大夫说直接胆红素就是结合胆红素，间接胆红素就是非结合胆红素，每次我都是测的常规肝功，今天着急回家就在急诊测了肝功（我科常规生化为湿化学，急诊为干化学），可没有直接胆红素，只有结合与非结合胆红素，为啥这俩没几天差这么多呢？结合与非结合加起来也不等于总胆红素呀？”笔者笑着解释“这是由于检测方法不同带来的原因，放心吧大爷，这个结果没问题，还有另一种胆红素对你的病情影响不大，所以他没说（没准大夫也不知道）。”又是一阵耐心的沟通，才把大爷打发走了。为什么很多医生都会认为直接胆红素等于结合胆红素呢？笔者回来查询了一番。
【研究探索】
百度一下，在百度百科里赫然写着直接胆红素又称结合胆红素，几乎网上其他的解答也都如此，难怪很多医生和患者都这么认为。下面我们就说说胆红素，平时工作中我们会听到很多种胆红素例如：直接胆红素、间接胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、δ胆红素等等。这些胆红素之间到底有什么关系？我们先从检测胆红素的方法入手，其方法大致包括：湿化学法（重氮反应法、氧化酶法、化学氧化法），干化学法（美国强生）、其他（HPLC、分光光度法等）。目前比较常用的是重氮反应法和干化学法，这些名字的来历和这些检测方法不无关系，我们再重温一下这些胆红素的简单定义。
直接胆红素：在检测中可以与重氮磺胺酸直接反应的胆红素。
间接胆红素：需要加入加速剂（苯丙酸钠、甲醇、安息香酸钠）等破坏其氢键再与重氮磺胺酸反应的胆红素。
结合胆红素：是指胆红素经肝脏极性转化后与葡萄糖醛酸结合的水溶性胆红素（Bc）。Bc又分为单葡萄糖醛酸结合胆红素（mBc）和双葡萄糖醛酸结合胆红素（dBc）。
非结合胆红素（Bu）：是以白蛋白为载体的脂溶性游离胆红素。
δ胆红素（DELB）：其是Kuenzle在1966年利用层析方法发现的。δ胆红素是一种与白蛋白以酰胺键共价结合不可分解的胆红素，它具有良好的稳定性，半衰期在17-23天。那δ胆红素属于直接胆红素还是间接胆红素呢？答案是直接胆红素，因为大部分的δ胆红素可溶于水，也会参加与重氮磺胺酸的直接反应。
我们知道直接胆红素在理论上泛指那些可以溶于水的胆红素，但是少量的游离胆红素也可以参加直接反应，因为在（含有乙醇、咖啡因）等因素的环境下，少量的游离胆红素的氢键被破坏也会参加重氮反应。所以最后我们得出结论：
重氮反应中：
直接胆红素=结合胆红素（Bc）+大部分δ胆红素（DELB）+少量非结合胆红素（Bu）
结合胆红素（Bc）=mBc+dBc
间接胆红素=非结合胆红素。
这个结论就解决了很多大夫有时会质疑胆红素检测准确性的问题：为什么阻塞性黄疸患者的症状明显改善（酶下降、尿胆红素阴性），但是结合胆红素的比例却越来越高？这是因为他们把结合胆红素和直接胆红素混淆，认为直胆的占比提高就是结合胆红素占比的提高，而实际上是δ胆红素占比的提高（因为它的半衰期长比其他胆红素半衰期长），δ胆红素的提高带动直胆占比的提高，结合胆红素的占比实际上是下降的。
【心得体会】
很多时候,不是大家都这么认为、这么做的，你也这么做、这么认为就是对的；因为有时候那不是真相。
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当总胆红素遇上头孢替安：http://www.labweb.cn/html/de_cs/201607/34988.html#
陶海波 上海长海医院实验诊断科 来源:中华检验医学网
近日，小编在急诊值班，总有同事和学生来问我：为什么仪器（VITROS 5600）检测出来的结合胆红素（Bc）都是零？为什么病人的总胆红素（TBIL）那么高，而结合胆红素（Bc）和未结合胆红素（Bu）都是零呢？为什么病人的δ胆红素（Bδ）会升高，有什么意义吗？
显然，TBIL升高而Bc、Bu都是零是有问题的；正常人的Bc检测结果本来就是零。至于为什么呢？还是先来了解一下胆红素的代谢过程吧。
正常人每天可生成胆红素250-350mg，其中80%-85%来自血液循环中衰老的红细胞，其余15%-20%来自骨髓和肝脏，称为旁路胆红素。血红蛋白中的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿，后者再通过胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素。这些步骤主要在网状内皮系统（单核巨噬系统）细胞内进行。胆红素生成过多最重要的原因是红细胞破坏增多。
胆红素是由两个次甲基桥和一个亚甲基桥连接的链状四吡咯化合物，属于二烯胆素类，含有四个吡咯环。虽然胆红素含有2个羟基或酮基、4个亚氨基和2个羧基这些亲水基团，但胆红素的亲水基团在分子内部形成6个分子内氢键，将极性基团隐蔽于分子内部，无法与水分子形成氢键而溶于水中。因此胆红素是非极性的脂溶性物质，难溶于水，但对白蛋白（ALB）有很高的亲和力。胆红素离开单核巨噬细胞之后，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输，α1-球蛋白也可与胆红素结合；一般情况下白蛋白与胆红素的结合是可逆的；由于胆红素与白蛋白结合成复合体，一方面改变了胆红素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通过各种生物膜的能力，避免大量游离胆红素进入组织细胞而产生毒性作用。
未结合胆红素：又称游离胆红素，血红蛋白的降解产物，在血液中与白蛋白以非共价键的方式结合，在肝脏被清除，折叠结构，几乎不溶于水。不能直接参与重氮反应，是新生儿生理性黄疸的最好指标。
结合胆红素：包括mBc和dBc，在肝细胞内由Bu转化而来，在酶的作用下生成了单葡萄糖醛酸酯胆红素（mBc）和双葡萄糖醛酸酯胆红素（dBc），结合胆红素分子内各基团间原有距离增大，难以再形成氢键，从而使胆红素的亲水基团暴露在外，表现为水溶性，便于从胆管排入肠道。是胆道梗阻解除后最敏感的指标。可直接参与重氮反应，表现为直接反应的胆红素。
δ胆红素：又称胆蛋白，1981年Lauff用反相高效液相色谱法（HPLC）分离出来的一种与白蛋白共价结合的胆红素。在长期高结合胆红素血症情况下，白蛋白缓慢地非酶作用置换了原Bc葡萄糖醛酸酯而形成δ胆红素。该过程类似于糖化血红蛋白。受白蛋白分子的影响，δ胆红素的半衰期亦为19d，这就是Bδ在血液中清除慢的原因。因为Bδ不存在氢键的影响，所以Bδ可以与重氮试剂发生直接胆红素反应。
1916年van den Bergh and Muller根据胆红素是否直接与重氮试剂反应，将其分为直接胆红素和间接胆红素，并且应用于临床。结合胆红素反应快速。游离胆红素几乎不参与反应（分子折叠，不溶性）。当某些物质（乙醇，咖啡因和苯甲酸钠等 ）的存在时，才会打开游离胆红素间的氢键，使溶解在水，并和重氮试剂反应。
血清中的少量游离胆红素也会参与直接重氮反应。因为血清中有尿素、尿酸等，早期的研究已经肯定，这些物质的存在，具有促使游离胆红素打开氢键、参与直接反应的可能。按照胆红素的代谢途径，在健康人的血清中，只有由白蛋白携带的游离胆红素；被肝脏处理过的结合胆红素经胆管进入肠道，不会进入血液。所以健康人的血清内不应该有结合胆红素。但是健康人的直接胆红素不是零。
现在应该可以回答前面的第一个问题了，健康人的血液中是不应该有结合胆红素的。对于δ胆红素，前面已经说明Bδ来源于Bc，正常人血液中也不该有Bδ；研究表明，在高Bc血症时血液中的Bδ才会升高，胆汁淤积会加快Bδ的形成，阻塞性黄疸病人的TBIL较高，其主要成分为Bδ，症状缓解时伴随TBIL的下降，Bδ在TBIL中的比例却会升高，这是因为Bδ的代谢速度较慢。因此，TBIL下降而Bδ比例升高说明病人正处于黄疸后的康复阶段，否则，预后不良。
为什么病人的TBIL升高，而Bc和Bu都是零呢？因为TBIL遇上了头孢替安。这是近日来在VITROS 5600干生化分析仪上常出现的问题，为此小编反复检查了仪器状态和质控情况，仔细研读试剂盒说明书，与临床医生沟通，并与日立7600生化分析仪进行比对，最终锁定罪魁祸首——头孢替安。经查证，临床医生给病人使用了头孢替安，用药后在VITROS 5600干化学分析仪上检测TBIL时可导致分析结果出现较大正偏差，对于肾功能不全患者，样本的偏差将达到最大，可能高达86μmol/L。
研究表明，头孢替安与胆红素有部分相似之处：①都能与TBIL干片产生红色的颜色反应；②与TBIL干片的颜色反应都受到重氮反应抑制剂维生素C的抑制。不同之处在于：①头孢替安对干化学法TBIL的干扰作用受到溶剂(水或血清)的明显影响，以水为溶剂时干扰显著降低，这提示在没有其他方法可用时，可采用以蒸馏水进行稀释的方法初步排除头孢替安的严重干扰；②胆红素在TBIL干片上的显色较为快速且分布均匀，而头孢替安的显色缓慢且分布呈环状。
DPD法（二氯苯重氮盐法）和干化学法TBIL都是通过重氮反应检测非结合胆红素、结合胆红素和δ胆红素之和，两者在正常情况下有良好的可比性。在DPD液相检测体系中，头孢替安浓度在512 mg／L以下时，TBIL结果基本不受干扰。VITROS 5600干化学分析仪采用TBIL和BuBc两种干片来测定胆红素，Bδ=TBIL-（Bu+Bc），而BuBc干片不受头孢替安的影响，因此，使用头孢替安治疗的患者，计算得到的Bδ会假性升高，此时应选用DPD液相检测体系来TBIL，以免对临床医生造成误导。
附：
头孢替安，别名：头孢噻乙胺唑、泛司博林等，为半合成的第二代头孢菌素类抗生素。对革兰阳性菌的作用与头孢唑林相接近，而对革兰阴性菌，如嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌等作用较优，对肠杆菌、枸橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌等也有抗菌作用。与氨基糖苷类抗生素合用，一般认为有协同作用，但可能加重肾损伤，置于同一个容器中给药可影响药物效价；与呋塞米等强利尿药合用可造成肾损伤。
参考文献：
1、龙宪连,刘晨,于敏,等. 头孢替安对总胆红素测定的干扰作用分析[J]. 中华检验医学杂志, 2010, 33(8)
2、戴婉如,伍严安,林建珍,等. VITROS 250干生化分析仪TBIL测定的结果及其临床意义[J]. 临床和实验医学杂志, 2012, 11(6)
3、Thor Willy Ruud Hansen. Biology of Bilirubin Photoisomers[J]. Clinics in Perinatology，2016 Jun; 43(2): 277-90.
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检验案例：“惹祸”的胆红素检测：http://www.labweb.cn/html/de_cs/201511/23967.html
四者区别：http://www.alabmed.com/content-127-453-1.html |
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