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一、主管医生:
时间 | 内 | |
入院第1天 | 患者到病房后30分钟内进行首次查房,详细询问病史。首次查房应该不少于30分钟。介绍自己并留给患者名片。 接诊患者后立即安排相关检查,能当日做的尽量当日做。 告诉患者及家属相关检查的用途及费用 入院检查项目 (1)血常规+血型、尿沉渣、尿红细胞形态、便常规+隐血、24小时尿蛋白定量 (2)凝血功能、肝功二号(注意血白蛋白)、肾功三号(含血糖)、内生肌酐清除率、血脂六项、心肌酶谱、餐后2小时血糖。 (3)风湿四项、免疫球蛋白、补体、免疫抗体谱、ANCA2、T淋巴细胞亚群。 (4)乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体 (5)尿本周氏蛋白(伴骨痛的必查),血β2微球蛋白,尿β2微球蛋 (6)胸部 X 线片(使用糖皮质激素时必查)、腹部彩超(重点标识肾脏体积、活动度、肾实质及肾皮质厚度)、泌尿彩超(膀胱残余尿) (7)心电图、心脏彩超(心功能测定) (8)24小时动态心电图、24小时动态血压测定 选择性进行肾脏穿刺病理学检查 安排输液改善微循环、保肾、特色治疗(足浴、穴位注射、针灸、中频等)、中药汤剂、虫草系列胶囊等 (1)口服中成药:虫草活血胶囊、八味益精胶囊、百令胶囊、金水宝胶囊、藤仙止血颗粒等。 (2)利尿消肿:对于水肿明显,限钠限水者仍不能消肿者选择利尿剂(呋塞米、氢氯噻氢、螺内酯、托拉塞米)。补充白蛋白:输注人血白蛋白、血浆。 (3)降压:降压的靶目标应低于130/80mmHg。首选ACER/ARB类药物
(5)免疫抑制剂:CTX、CsA、MMF、雷公藤多苷 (6)抗凝和抗血小板治疗:双嘧达莫、拜阿司匹林、低分子肝素。 (7)降脂治疗:他汀类、贝特类、舒心降脂片 (8)必要时肾脏替代治疗 | |
入院第2-3天 | 掌握患者基本情况,包括地域、教育背景、经济能力、心理性格评价 认真查房讲解患者目前的初步诊断、治疗方案、治疗特色,以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流。 书写谈话记录 谈话说清楚“你得的是什么病?” (1)肾病综合征是指一组临床症状,包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。临床特点: (2)病理分型:微小病变型、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎; (3)按病因分类:原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。继发性肾病综合征病因:糖尿病肾病、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤性肾病、淀粉样变性、肿瘤相关性肾病等。 (4)常见并发症:感染、急性肾衰竭、血栓、栓塞形成、脂代谢紊乱。 5.说清楚“你为什么得这个病?” 原发性肾病综合征病因:确切病因不明。考虑与以下因素有关: (1)免疫反应:循环免疫复合物沉积;原位免疫复合物形成。 (2)炎症反应:单核巨噬细胞 6.讲述肾穿刺的重要性 | |
入院第4天 | 1.讲解特色治疗:
肾囊注射疗法有哪些优势? (1)肾脏脂肪囊是天然的药物储存场所,它可以按照一定的时间,随着时间持续的向肾内渗透,使肾脏局部持续保持较高的药物浓度,起到治疗作用。 (2)药物起效快,维持时间长。 (3)通过肾囊注射疗法可以减少给药剂量,延长药物作用时间,能保证药物有效治疗肾脏疾病,又能减少各种药物的副作用。 (4)分布于血浆及其他脏器的药量减少,副作用及合并症明显减少。 疗程:每周2次,4次为一个疗程。建议做2-4个疗程。 | |
入院第5天 | 讲述肾病综合征病理诊断: 肾病综合征并非独立疾病,在肾活检基础上完善病理类型的诊断尤为重要。原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为: (1) (2) (3) (4) (5) 难治性肾病综合征是指部分患者表现为对激素依赖或激素抵抗。激素依赖是指激素治疗有效,激素减量或停药后2 周内复发。激素抵抗是指使用足量泼尼松(龙)1mg/(kg·d)或甲泼尼龙0.8mg/(kg·d),8~12 周无效,局灶节段肾小球硬化的判断时间应延长为16 周。 | |
住院第6天 | 1.讲解肾病综合征的并发症。 2.说清楚4,这个病西医怎么治?中医怎么治?中西医结合怎么治? 传统西医治疗: 第一,一般治疗: 有症状的患者应卧床休息;提倡正常量优质蛋白饮食(1g/kg/d),高热量(30~50 Kcal/Kg.d),水肿明显者应予低盐饮食;少食动物油和含胆固醇高的食物,如蛋黄。 第二,对症治疗:利尿消肿、降压、降脂等 第三,抑制免疫与炎症反应 1.糖皮质激素:副作用:感染、糖尿病、骨质疏松,消化道溃疡,皮质功能亢进综合征(满月脸、水牛背),皮肤疾病(痤疮、紫纹、多毛)和神经精神异常(神志改变、情绪波动、行为异常、失眠) 2.细胞毒药物:适应症:激素治疗无效;患者对激素依赖;反复发作或重症患者。 ①环磷酰胺:副作用:肝损害、出血性膀胱炎、骨髓抑制、脱发、胃肠反应、性腺抑制等。 ②环孢菌素A:副作用:肝、肾毒性,并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。 ③他克莫司:副作用:肌肉震颤,血糖增高,一过性血肌酐增高,肝功能损害。 ④吗替麦考酚酯片:常用量为1.5~2.0g/d,分1~2次口服,共用3~6月,减量维持半年。副作用:不良反应相对小。但剂量大时,副反应会增加,如轻微胃肠道反应,主要有恶心、呕吐、腹泻、便秘及消化不良;.骨髓抑制,包括贫血、白细胞减少及血小板减少;感染,可引起机会性感染,最常见的是巨细胞病毒感染,其次为HSV感染、带状疱疹及念珠菌感染。 讲述我院中医中药的治疗特色 我院中西医结合治疗: 西医在病情急性期给予缓解症状,包括激素冲击疗法,免疫抑制剂控制病情,利尿消肿,扩血管降血压,血糖,血脂,输蛋白等传统治疗方案,和病情稳定期的巩固治疗 中医中药汤剂口服,微化中药,局部外用(无痛苦,无创伤),离子导入机渗透疗法,肾囊注射(起效快,作用直接,靶向治疗,用药量少,以肾脏为中心全身性发散)。您想任何治疗肾病的方法包括口服药物,静脉输液,药物必须作用与肾脏才能起到治疗的作用,对不对,您能明白吗? 之所以能够在短时间见到明显效果,是因为治疗方法独特,您试想一下,假如肾脏和脂肪囊的关系就像是花生皮和花生仁的关系,我们治疗肾病,把药物穿破花生皮注入到里面是其浸泡花生仁,这样的治疗效果,您说会不会很好呢,肌酐(蛋白)会不会下降的比吃药输液更快呢,当然您也可能会问那样会不会把肾脏炸坏呢?是,不会的,因为这项技术是在彩超的引导下完成的,但不是所有人都能做这项治疗,比如局部感染,尿毒症凝血功能障碍,咳嗽不能配合治疗的。 | |
住院第7天 | 讲解肾病综合征的证候诊断 | |
住院第8天 | 详细讲解我院制剂的好处,嘱咐长期使用,疗程为1-2年。 八味益精胶囊说明书 【成 【功能主治】补肾益精,活血通络。用于肾阳亏虚、精血不足、气滞血瘀之阳萎、早泄、精冷、少精、腰膝酸软等症。 【用法用量】口服。一次4~6粒,一日3次;或遵医嘱。 虫草活血胶囊说明书 【成 【功能主治】健脾补肾、解毒活血。用于脾肾两虚、瘀血阻滞所致水肿、腰痛、尿血、疲乏无力;急慢性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭见上述证候者。 【用法用量】口服。一次3~5粒,一日3次;或遵医嘱。 虫草排毒胶囊说明书 【成 【功能主治】健脾补肾,排毒补血。用于脾肾两虚淤毒内结所致腹胀、恶心、呕吐、贫血、疲乏无力、头晕;慢性肾功能不全、尿毒症见上述证候者。 【规 【用法用量】口服。一日3次,一次3~5粒;或遵医嘱。 【不良反应】大多数患者服用第一周排出糊状大便3~ 4次/天,少数患者伴有轻度腹痛、腹泻,减量诸症可消失。 | |
住院第9天到15天 | 1.每天查房二次:上下午每次15分钟。 经常性沟通告知:必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要项目检查目的及结果,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通,并做好沟通记录 告知患者治疗疗程 告知患者复查的大概时间 掌握患者费用情况:已消费金额、尚需消费金额、是否欠费、今后的支付能力、知晓和掌握患者的需求和主要治疗矛盾变化。 目前的患者诉求、治疗矛盾和刚入院时有何变化?患者对疗效、费用等有何要求或意见?患者的情绪和对治疗的顺应性如何?患者在生活方面有何需求? 清楚了解患者对治疗方法和疗效的意见,判断患者有无疑义?是否有纠纷倾向? 安排复查 | |
住院16天至30天及第31天至60天 | 讲述复查的结果及继续治疗的必要性。强调疗程的必要性。 按方案安排第2个疗程的肾囊注射 说清楚“为什么这个病久治不愈?” (1)反复的感冒、感染、劳累、饮食生活习惯不注意 (2)激素减量不规范 (3)肾上腺皮质功能减退,在激素减量过程中或停药后,肾上腺不能分泌足够剂量的激素,使肾病反复 (4)单纯的西药激素、免疫抑制剂治疗,治标不治本 | |
可能的紧急并发症 | 急性肾功能衰竭:处理:在积极控制原发病的基础上,血液透析,免疫吸附。 重度浮肿,导致大量胸腔积水和腹腔积水,出现心力衰竭及呼吸衰竭等并发症。处理:在积极控制原发病的基础上,血液透析,免疫吸附。 重度感染:由于该病机体抵抗力低下,同时服用多种免疫抑制剂,出现重度感染时,需要足量,全身使用广谱抗生素治疗。 血栓栓塞:对于白蛋白低于20g/l的患者给予低分子肝素抗凝治疗。 | |
疾病的预后 | 无肾功能衰竭的患者,积极控制蛋白尿。 对于肾衰竭的患者,积极保护肾功能。 病理类型不同,治疗方案不同,预后不同。 | |
出院后的患者 | 出院前给患者制定好出院后的治疗方案 安排患者报销的东西。出院当天给患者出院小结。 说清楚“出院后的注意事项” 第一,饮食:低盐低脂优质蛋白饮食为原则,清淡饮食,不要吃辛辣刺激,不要烟酒,不要吃羊肉,牛肉。 第二,预防感冒,避免受凉;只选择适合病情的药物,不吃保健补品、补药。 第三,定期复查,按时吃药。 第四,密切观察病情变化,如发现尿泡沫增多、水肿或者感冒了,及时与主治医生联系。 第四,务必树立信心,坚持治疗,调整情绪,保持心态平和、乐观。 规定好复查时间为30天,坚持用药2年。要求每年住院巩固治疗2次。 是否发展为患者俱乐部人员。询问当地是否有类似的肾脏疾病,动员来诊,并说明激励政策。 建立回访记录册,每次回访时间、电话、接电话人姓名及与患者关系、交流内容等 病情问候:根据医院规定或者患者病情变化,由临床医师负责询问变化及进一步治疗指导。 |
二、责任护士:
时间 | 内 |
入院第1天 | 进行自我介绍 告知内容:科室诊疗特色、住院须知、卫生间和食堂情况、主管医生和主任的姓名、办公地点。 |
住院期间的患者 | 每天深入沟通、交流2次,每次不少于15分钟,了解患者对治疗的效果、期望值和病情变化 制定护理方案,进行健康宣教、进行必要的生活护理 经常性沟通告知:必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要项目检查目的及结果,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通,并做好记录 关注患者患者的病情变化、最主要的治疗矛盾和需求,了解原因,根据病情主动及时与本组医生沟通,调整治疗护理方案 |
出院后的患者 | 建立回访记录册,按照医院规定随访。生活问候:离院休养病人,在两周左右应进行生活关心及健康指导,如询问病情、服药情况、出院医嘱执行情况等 节日问候:在相关节日、患者生日,主管医师、责任护士代表医院问候 |
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