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赵晓卜

第二次质控时情况

一个质控员质控分数:68.5分;一个质控员质控分数55.5分;结论:丙级病历。医务科再次质控,并将问题汇总于下表中:

1年中有3份丙级病历的取消评优资格;

丙级病历考核办法:200元/份(例会:到病案室轮转1个月,但没有修订制度)。

  

病历质控存在问题

  
  

病案首页

  
  

1.
联系人关系填写不对;

  

2.
现住址应具体到“村”

  

3.
疾病编码没有填写;

  

4.
手术信息未填写

  
  


  
  

出院记录

  
  

没有指导出院后用药;标点符号不规范;“表情正常”

  
  


  
  

入院记录

  
  

1.
书写的西医病历,但信息中有“发病节气”;

  

2.
入院急查胃镜:1.胃多发黄色素沉着,2.胃多发息肉,3.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流。内镜下取息肉病理后以“胃息肉”收入院”。??

  

3.
婚育史:没有写结婚年龄;

  

4.
家族史:父亲“脑血管病”,什么病?多长时间?兄弟姐妹情况?

  

5.
GGT222.7U/L(10-60),尿酸463.9umol/L(180-440),无诊断,病程中无分析、无诊断、无治疗。

  

6.
超声:肝大、肝回声致密增强(考虑脂肪肝)没有补充诊断;

  

7.
血脂异常,没有补充诊断。

  
  


  
  

病程记录

  
  

1.
诊断依据过于简练,只写“依据胃镜检查可明确诊断”;

  

2.
鉴别诊断:应结合本病历特点进行鉴别,描述支持点及不支持点;

  

3.
诊疗计划:“禁食”一直禁食?;血小板功能检查无指征;内镜检查知情同意书“本人身体因黄色素沉着等不适到该医院检查”?;家属签字但无授权委托书;

  

4.
黄色素沉着内镜下电凝、电切术,术者签名是宋尚,操作记录签名是;

  

5.
操作是无痛胃镜,医嘱是无痛胃镜,但没有麻醉知情同意书(3)。;

  

6.
首次病程记录无签字;

  

7.
病历特点查体繁琐;

  

8.
1.26行黄色素沉着内镜下电凝、电切术,没有医嘱;

  

9.
1.25至1.29期间没有查房记录;

  

10.
自动出院前没有上级医师查房(只有上级医师才能决定患者能否出院)

  

11.血脂异常没有分析、诊断、治疗。甘油三脂4.88mmol/L,总胆固醇5.88mmol/L,低密度脂蛋白3.51mmol/L。

  
  


  
  

辅助检查、医嘱

  
  

1.1.23-1.29一直禁食,液体量每天450ML,患者靠什么生存?

  

2.
“甲磺酸左氧氟沙星注射液 1 静点 2/日”,剂量多少?;

  

3.
1.23无痛胃镜没有结果;

  

4.
1.24无痛胃镜没有结果;

  

5.
第二次无痛胃镜下了“麻醉药品”医嘱用于无痛胃镜,第一次无痛胃镜没有麻醉药品医嘱;

  

6.
术前检查只检查了“肝炎两项快速检测”;

  

7.
化验黏贴单有“两份1.23肝炎两项的快速检测”结果;“两份1.23生化报告单”;“21.23血常规报告单”;

  

8.
自动出院,医嘱为“今日出院”。

  
  


  
  

住院通知单

  
  

有多项空项

  
  


  


上级医师:何志伟。

请科室质控组组织讨论该病历,并写出整改措施及处理、处罚意见,2月13日前书面提交医务科。


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